應城“警醫保”：閉環監管堵漏洞 守護基金保安全

荊楚網（湖北日報網）訊（通訊員 張國元、丁昌洪、楊歡）為加強基本醫保第三方責任排查和甄別，杜絕醫保基金“跑冒滴漏”，應城市醫保局以“部門聯動、信息共享、快速反應”為原則，探索實施“警醫保”聯動機制，打通數據孤島，實現事前提醒、事中監管和事后追溯，全面守牢醫保基金“錢袋子”。

近年來，由應城市醫保局牽頭，建立公安交警部門、 衛生健康部門、人社部門、商業保險公司等多方聯動、協調配合的“警醫保”意外傷害聯動監管協作機制，根據加強醫療保障基金使用常態化監管要求，確保醫保基金使用高效、運行安全。應城市醫保部門提出創建“警醫保”意外傷害聯動監管協作機制方案，配套建立信息共享制度、聯席會議制度、聯合執法制度、聯合懲戒“四項”制度，強化多部門工作銜接和行業監管，將第三方原因造成的人身意外傷害或應由第三方責任人承擔的醫療費用排除在基本醫療保險報銷范圍之外。

其間，多次組織召開“警醫保”意外傷害監管協作機制會，成立了專項工作專班，工作專班對2021年以來的醫保結算、意外傷害報銷和警情數據(2-3萬條）進行了深入比對，成功識別出122條疑點數據。

經過嚴謹調查核實，包括病歷資料的全面審查、公安交警事故責任認定書的獲取以及與患者及其家屬的深入溝通，工作專班最終確認了86人次符合基本醫療保險支付條件，36人次不符合相關支付規定。

根據相關法律法規，應城市醫療保障服務中心已啟動追回程序，對不當得利的醫保基金支付進行了依法依規的追繳。截至目前，已成功追回19人次，涉及金額15.34萬元，剩余17人次追回工作也在有序進行中。

為進一步強化“警醫保”聯動監管共享機制，應城市醫療保障局在三醫服務中心成立了“警醫保”勘察室，建立微信外傷工作群，通過線上線下相結合，實現事前提醒、事中監管和事后追溯閉環管理，形成優勢互補新局面。

該機制運行一年多來，醫保部門能及時獲取交通事故等關鍵信息，顯著減少了第三方責任人造成的意外傷害醫療費用轉嫁給醫保基金的現象。

后續，應城市醫療保障局還將持續深化醫保基金監管政策法規宣傳，加強部門間信息快速傳遞和共享，提高對意外傷害案件核查效率，堅決減少存量，重點遏制增量，構建全民參與醫保基金監管體系，切實守護好群眾“看病錢”和“救命錢”。